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मॉड्यूल 5

मॉड्यूल 5 - व्यवहार और विकास

  • दैनिक जीवन की गतिविधियाँ / अनुकूली व्यवहार, बिहेवियर, संचार, विकास, ड्रेसिंग, खिलाना/खाना, फ़ाइन मोटर, सकल मोटर, भाषण, शौचालय / निरंतरता
मोइको मॉड्यूल 5 Alt
रोगी रजिस्ट्री में प्रवेश करते समय यह मॉड्यूल पूरा हो गया है और दस साल से कम उम्र के बच्चों के लिए हर दो साल में अद्यतन किया जाता है। यह मॉड्यूल सकल और ठीक मोटर, अनुकूली व्यवहार, गतिविधियों और अन्य व्यवहारों के बारे में जानकारी एकत्र करता है।
5a.1 कृपया इस प्रकार के मांसपेशी टोन (ANGMuscleTone) का वर्णन करें
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5a.1.1ANGBEHDEVMमांसपेशी ट्रंकआप अपने बच्चे/वयस्क की मांसपेशियों की टोन का वर्णन कैसे करेंगे?1 - कम;
2 - मध्यम;
3 - उच्च;
4 - मिश्रित
5a.1.2ANGBEHDEVMmuscleTrunk2आप अपने बच्चे/वयस्क की सूंड की मांसपेशियों की टोन का वर्णन कैसे करेंगे?
ट्रंक में गर्दन, पीठ और पेट शामिल हैं।		1 - कम;
2 - मध्यम;
3 - उच्च;
4 - मिश्रित
5a.1.3अंगबेहददेवमांसपेशीअंगआप अपने बच्चे/वयस्क के अंगों की मांसपेशियों की टोन का वर्णन कैसे करेंगे?
अंगों में हाथ/हाथ और पैर/पैर शामिल हैं		1 - कम;
2 - मध्यम;
3 - उच्च;
4 - मिश्रित

 

5क.2. वर्तमान विकास: सामान्य इंप्रेशन (ANGBEHDEVGENERALIMPRESSION)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5a.2.1अंगबेहददेवजीनिम्प्रेसआपके बच्चे/वयस्क की सीखने की क्षमता पर सबसे अच्छा लागू होने वाला निशान लगाएं1 - नई चीजें सीखना जारी रखता है;
2-सीखना स्थिर है;
3 पिछले वर्ष में कुछ कौशल खो दिया।
5a.2.2अंगबेहडेवलोस्टव्हाटयदि उन्होंने महत्वपूर्ण कौशल खो दिए हैं, तो उन्होंने कौन से कौशल खो दिए हैं?1 - भाषण;
2 - समझ;
3 - मोटर
5a.2.3आंगबेहदेवलोस्टमोटरक्या मोटर कौशल? (लागू होने वाले सभी की जाँच)1 - चलना;
2 - ड्रेसिंग;
3 - खिला;
4 - अन्य
5a.2.4अंगबेहडेवलोस्टमोटरोथकृपया विस्तार में बताएं 

 

5a.3 अन्य टिप्पणियाँ (ANGGENERALCOMMENTSec)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5a.3.1सामान्य टिप्पणीआपके बच्चे/वयस्क के विकास के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? 

 

5b.1 वर्तमान विकास: सकल मोटर फ़ंक्शन (ANGBEHDEVMOTORFUNCTION)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5बी.1.1ANGBEHDEVMOBILTYBESTकृपया एंजेलमैन सिंड्रोम की सबसे अच्छी गतिशीलता वाले व्यक्ति को इंगित करें1 - जुटा नहीं सकता;
2 - फर्श पर रोल;
3 - क्रॉल;
4 - बैठे हुए शफल/स्कूटर;
5 - समर्थन खड़ा है लेकिन जुटाना नहीं;
6 - न्यूनतम समर्थन के साथ अकेला खड़ा है;
7 - अकेला खड़ा है;
8 - समर्थन के साथ चलने को प्रेरित करता है;
9 - न्यूनतम समर्थन के साथ चलने को प्रेरित करता है;
10 - स्वतंत्र रूप से चलता है लेकिन कभी-कभी संतुलन खो देता है;
11 - चलता है लेकिन बहुत अस्थिर;
12 - स्थिर चाल के साथ चलता है;
13 - स्वतंत्र रूप से चलता है;
14 - सीढ़ियाँ चढ़ना (बारी-बारी से पैर पर पैर);
15 - कूदता है ((रेंज /
5बी.1.2ANGBEHDEVगतिशीलता समर्थनयदि वे समर्थन का उपयोग करते हैं, तो वे किस प्रकार के समर्थन का उपयोग करते हैं? (लागू होने वाले सभी की जाँच)1 - वॉकिंग फ्रेम (वॉकर और गैट ट्रेनर);
2 - लंबी दूरी के लिए व्हीलचेयर;
3 - सभी जुटाने के लिए व्हीलचेयर
5बी.1.3अंगबेहददेवतापीकलगायक्या आप अपने बच्चे/वयस्क की चाल को सामान्य रूप से विकासशील उम्र के अनुरूप साथियों की तुलना में विशिष्ट रूप में वर्णित करेंगे?1 - हाँ;
2 - नहीं;
3 - अज्ञात
5बी.1.4अंगबेहददेवतापीजीएआईटीकृपया अपने बच्चे/वयस्क की चाल का वर्णन करें1 - ब्रॉड बेस्ड / वाइड;
2 - एकतरफा;
3 - झटकेदार;
4 - बार-बार गिरना;
5 - थक जाता है;
6 - पैर की उंगलियों पर चलता है;
7 - घुटनों के बल चलना (झुकना);
8 - पैर घुमाकर चलता है;
9 - पैरों को मोड़कर चलना
5बी.1.5अंगबेहदेवगायतक्या आप उनकी चाल का वर्णन इस प्रकार करेंगे:1 - बेहतर हो रहा है;
2 - स्थिर;
3 - बिगड़ना
5बी.1.6अंगबेहदेवगिटबदसूरतकृपया विस्तार में बताएं 

 

5b.2 ग्रॉस मोटर फंक्शन - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ग्रॉसमोटर)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5बी.2.1एएंगग्रोसमोटर रोलेबिलिटीफर्श पर रोल करें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.1बीएंगग्रोसमोटर रॉबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.1सीएंगग्रॉसमोटररोल फ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.1डीएंगग्रोसमोटररोलजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.2एएंगग्रोसमोटर सिटिबिलिटीजागते रहना1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.2बीएंगग्रॉसमोटर सिटिबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.2सीएंगग्रॉसमोटरएसआईटीएफईक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.2डीएंगग्रॉसमोटरसिटागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.3एएंगग्रोसमोटर क्रॉलेबिलिटीक्रॉल1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.3बीएंगग्रोसमोटर क्रॉलबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.3सीएंगग्रॉसमोटरक्रॉल फ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.3डीएंगग्रॉसमोटरक्रॉलगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.4एएंगग्रॉसमोटर शफ़लेबिलिटीबैठने पर शफल या स्कूटी1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.4बीएंगग्रॉसमोटरशफलेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.4सीएंगग्रॉसमोटरशफलफ्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.4डीएंगग्रॉसमोटरशफ़लीगलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.5एएंगग्रॉसमोटरस्टैंडबिलिटीखड़े हो जाओ1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.5बीएंगग्रॉसमोटरस्टैंडेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.5सीएंगग्रॉसमोटरस्टैंड फ्रीक्वलऔर आवृत्ति 
5बी.2.15डीएंगग्रॉसमोटरस्टैंडजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.6एएंगग्रॉसमोटरवॉकेबिलिटीएलचलना (बिना सहायता के)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.6बीएंगग्रॉसमोटरवॉकेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.6सीएंगग्रॉसमोटरवॉक फ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.6डीएंगग्रॉसमोटरवॉकेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.7एएंगग्रोसमोटर रनेबिलिटीरन1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.7बीएंगग्रोसमोटर रनेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.7सीएंगग्रॉसमोटररूनफ्रेक्लूऔर आवृत्ति 
5बी.2.7डीएंगग्रॉसमोटररुनागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.8एएंगग्रोसमोटरस्टेयर्सेबिलिटीसीढ़ियां चढ़ें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.8बीएंगग्रॉसमोटरस्टेयरसैबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.8सीएंगग्रॉसमोटरस्टेयर्सफ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.8डीएंगग्रॉसमोटरस्टेयरसेगलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.2.9एएंगग्रॉसमोटरजम्पेबिलिटीलकूद1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.2.9बीएंगग्रॉसमोटरजम्पेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.2.9सीएंगग्रॉसमोटरजंपफ्रेक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.2.9डीएंगग्रॉसमोटरजम्पागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 

 

5.3 फाइन मोटर फंक्शन - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (फाइनमोटर)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5बी.3.1एएंगफिनमोटरहोल्डेबिलिटीसामान रखें, जैसे भरवां खिलौना1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.1बीएंग्फिनमोटरहोल्डेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.3.1सीएंगफिनमोटरहोल्ड फ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.3.1डीएंगफिनेमोटरहोल्डजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.3.2एएंगफिनमोटरपॉइंटेबिलिटीएलचीजों को इंगित करने के लिए इंगित करें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.2बीएंगफिनमोटरपॉइंटेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.3.2सीएंगफिनेमोटरपॉइंटफ्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.3.2डीएंगफिनेमोटरपॉइंटगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.3.3एएंगफिनमोटरट्रांसफरेबिलिटीचीजों को हाथों के बीच स्थानांतरित करें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.3बीANGFINEMOTORट्रांसफरेबिलिटीDKया, नहीं पता 
5बी.3.3सीएंगफिनमोटर ट्रांसफर फ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.3.3डीएंगफिनमोटर ट्रांसफरऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.3.4एANGFINEMOTORPENCIABILITYLएक पेंसिल और स्क्रिबल पकड़ो1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.4बीANGFINEMOTORPENCIABILITYDKया, नहीं पता 
5बी.3.4सीएंग्फिनेमोटरपेंसिलफ्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.3.4डीएंगफिनेमोटरपेंसिलजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.3.5एएंग्फिनमोटरड्रॉबिलिटीएलएक पेंसिल पकड़ें और ड्रा करें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.5बीएंगफिनमोटर खींचने की क्षमताडीकेया, नहीं पता 
5बी.3.5सीएंग्फिनमोटरड्रॉफ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.3.5डीएंगफिनमोटरड्रैजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.3.6एएंगफिनमोटरलार्जबैबिलिटीएलएक बड़ी गेंद पकड़ो1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.6बीएंगफिनमोटरलार्जबेलबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.3.6सीANGFINEMOTORLARGEBLEFREQLऔर आवृत्ति 
5बी.3.6डीएंगफिनमोटरलार्जबॉलगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5बी.3.7एएंग्फिनमोटरस्मॉलेबिलिटीएलएक छोटी सी गेंद पकड़ो1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5बी.3.7बीएंगफिनमोटरस्मॉलेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5बी.3.7सीएंगफिनमोटरस्मॉलफ्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5बी.3.7डीएंगफिनमोटरस्मॉलगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 

 

5b.4 अन्य टिप्पणियाँ (ANGMOTORCOMMENTSec)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5बी.4.1एंगमोटरटिप्पणीआपके बच्चे/वयस्क के मोटर कार्य के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? 

 

5सी.1. अनुकूली कौशल - ड्रेसिंग - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ANGADAPTBEHDRESS)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5ग.1.1कअंगड्रेसपुतुफंडबिलिटीपोशाक में मदद करने के लिए अपना हाथ ऊपर उठाएं1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.1खअंगड्रेसपुतुफंडक्षमताडीकेया, नहीं पता 
5सी.1.1सीअंगड्रेसपुतुपहैंडफ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5ग.1.1घअंगड्रेसपुतुफंडसागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.2कAngdressremovesimpleibilityLमोज़े जैसे साधारण कपड़े उतारें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.2खAngdressremovesimpleibilityDKया, नहीं पता 
5सी.1.2सीAngdressremovesimplefreqLऔर आवृत्ति 
5ग.1.2घAngdressremovesimpleagelऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.3कAngdressremovecomplexabilityLशर्ट जैसे जटिल कपड़े उतारें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.3खगुस्सा दूर करेंजटिलताडीकेया, नहीं पता 
5सी.1.3सीगुस्सा दूर करेंकॉम्प्लेक्सFreqlऔर आवृत्ति 
5ग.1.3घगुस्से को दूर करेंकॉम्प्लेक्सऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.4कANGFINEMOTORVELCRABILITYLडू अप वेल्क्रो1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.4खANGFINEMOTORVELCRABILITYDKया, नहीं पता 
5सी.1.4सीANGFINEMOTORVELCOFREQLऔर आवृत्ति 
5ग.1.4घएंगफिनमोटरवेलक्रोएजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.5कएंग्फिनमोटरबटन क्षमताLडू अप बटन या ज़िपर1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.5खएंगफिनमोटरबटन क्षमताDKया, नहीं पता 
5सी.1.5सीएंगफिनमोटरबटनफ्रेक्लूऔर आवृत्ति 
5ग.1.5घANGFINEMOTORbuttonagelऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.6कAngdressSelferroabilityLअपने आप को तैयार करें, भले ही हमेशा सही न हो (उदाहरण के लिए बटन पंक्तिबद्ध न हों, कपड़े आगे की ओर हों)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.6खअंगड्रेसस्वयंयोग्यताडीकेया, नहीं पता 
5सी.1.6सीगुस्से सेल्फररफरेक्लऔर आवृत्ति 
5ग.1.6घगुस्सा आत्म-फेरोरेजलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.7कAngdressSelfokabilityLसहायता के बिना खुद को तैयार करें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.7खअंगड्रेससेल्फ फ़ोकेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.1.7सीangdressselfokfreqlऔर आवृत्ति 
5ग.1.7घअंगड्रेससेल्फ़ोकागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 
5ग.1.8कअंगड्रेस उपयुक्तता:कपड़े उचित रूप से चुनें (उदाहरण के लिए ठंडे होने पर गर्म कपड़े)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.1.8खअंगड्रेस उपयुक्तताडीकेया, नहीं पता 
5सी.1.8सीANGDRESSAPPRIATEFREQLऔर आवृत्ति 
5ग.1.8घANGDRESSAPPRIATEAGELऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि) 

 

5सी.2। अनुकूली कौशल - शौचालय और निरंतरता - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ANGADAPTBEHTOILETING)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5ग.2.1कANGTOILT CONTINENTABILITYLमहाद्वीप है (शौचालय प्रशिक्षित)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.1खएंगटॉयलेट महाद्वीपीयता डी.केया, नहीं पता 
5सी.2.1सीANGTOILET CONTINENTFREQLऔर आवृत्ति 
5ग.2.1घएंग्लोइलेट कॉन्टिनेंटागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.2.2कएंगटॉयलेटबीहैबिलिटीलीशौचालय व्यवहार के संकेत दिखाए1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.2खएंगटॉयलेटबीहैबिलिटीडीया, नहीं पता 
5सी.2.2सीएंगटॉयलेटबेहफ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5ग.2.2घएंगटॉयलेटबेहगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.2.3कएंगटोइलेटटाइमडैबिलिटीलशौचालय जाने का समय (जैसे हर 3 घंटे में शौचालय जाना)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.3खangtoilettimedabilitydkया, नहीं पता 
5सी.2.3सीangtoilettimedfreqlऔर आवृत्ति 
5ग.2.3घएंगटोइलेटटाइमडैगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.2.4कएंग्लोइलेटइंडिकेटेबिलिटीएलइंगित करता है कि वे कब शौचालय जाना चाहते हैं1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.4खएंग्लोटाइलइंडिकेटेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.2.4सीANGTOILETINDICATE FREQLऔर आवृत्ति 
5ग.2.4घANGTOILETINDICATEAGELऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.2.5कएंगटॉयलेटस्टूलेबिलिटीएलमल का महाद्वीप (आंत्र आंदोलनों)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.5खएंगटॉयलेटस्टूलेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.2.5सीएंगटॉयलेट स्टूलfreqlऔर आवृत्ति 
5ग.2.5घएंगटॉयलेटस्टूलसाजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.2.6कएंगटोइलेटूरिनडेबिलिटीलीदिन के दौरान मूत्र की महाद्वीप (सूखा)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.6खAngtoileturinedayabilityDKया, नहीं पता 
5सी.2.6सीएंगटोइलेटूरिनडे फ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5ग.2.6घएंगटोइलेटुरिनडेयागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.2.7कएंगटॉयलेटुराइननाइटेबिलिटी एलरात में पेशाब का आना (सूखा)1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात 
5ग.2.7खएंगटॉयलेटुराइननाइटेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.2.7सीएंगटोइलेटुराइननाइटफ्रीक्वलऔर आवृत्ति 
5ग.2.7घएंगटोइलेटुराइननाइटगेलिऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 

 

5सी. 3. अनुकूली व्यवहार: भोजन करना - कृपया अपने बच्चे/वयस्क की निम्नलिखित करने की क्षमता का वर्णन करें: (ANGBEHDEVEATING2L)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5ग.3.1कएंगबेहदेवडोंटलाइकक्या कोई बनावट या स्वाद है जिसे वह वास्तव में पसंद नहीं करता है?1 - हाँ;
2 - नहीं;
3 - अज्ञात
5ग.3.1खएंगबेहदेवडोंटलाइकव्हाट2कृपया उदाहरण दें।1 - मांस या मछली;
2 - फल या सब्जियां
3 – चावल, पास्ता या ब्रेड
4 - बीन्स;
5 - मोटी बनावट या पेस्ट;
6 - कुरकुरे बनावट;
7 - अंडे;
8 - कठोर बनावट;
9 - नरम बनावट;
10 - खस्ता बनावट;
11 - गर्म भोजन;
12 - ठंडे खाद्य पदार्थ;
13 - नमकीन या नमकीन खाद्य पदार्थ;
14 - मीठे खाद्य पदार्थ;
15 - खट्टे खाद्य पदार्थ;
16 - मसालेदार भोजन;
17 - सूखी बनावट;
18 - गीले बनावट;
19 - ठोस खाद्य पदार्थ;
20 - चबाने वाली बनावट;
21 - अन्य
5सी.31सीएंगबेहदेवडोंट लाइक व्हाटयदि हां, तो कृपया उदाहरण दें 
5ग.3.2कगुस्साफुसफुसा आवृत्तिअपने भोजन के साथ उधम मचाते - आवृत्ति 
5ग.3.2खएंजिंगफुस्स्यागेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.3कएंगफिनेमोटरबॉटलेबिलिटीएलएक बोतल पकड़ो1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.3खएंगफिनमोटरबॉटलेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.3.3सीANGFINEMOTORBOTLEFREQLऔर आवृत्ति 
5ग.3.3घएंगफिनेमोटरबॉटलीजेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.4कएंजाइटिंग टेक्सचरबिलिटीसभी बनावट चबाएं1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.4खANGETINGTEXTUREABILITYDKया, नहीं पता 
5सी.3.4सीANGATINGTEXTUREAGELऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.5कएंगफिन मोटरफीडेबिलिटी एलफिंगर फीड1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.5खएंगफिन मोटरफीडेबिलिटी डी.केया, नहीं पता 
5सी.3.5सीएंग्फिनमोटरफीडफ्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5ग.3.5घएंगफिनमोटरफीडगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.6कएंगफिनमोटरस्पूनेबिलिटीLचम्मच पकड़ कर खिलाएं1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.6खएंगफिनमोटरस्पूनेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.3.6सीएंगफिनेमोटरस्पूनफ्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5ग.3.6घएंगफिनेमोटरस्पूनगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.7कएंग्फिनमोटरफॉरकेबिलिटीएलएक कांटा का प्रयोग करें1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.7खएंगफिनेमोटरफॉरकेबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.3.7सीएंग्फिनमोटरफोर्कफ़्रीक्यूएलऔर आवृत्ति 
5ग.3.7घएंग्फिनमोटरफोर्कगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.8कANGATINGFEEDSELFABILITYLउंगलियों या बर्तनों का उपयोग करके स्वयं को खिलाएं1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.8खANGATINGFEEDSELFABILITYDKया, नहीं पता 
5सी.3.8सीANGATINGFEEDSEFFREQLऔर आवृत्ति 
5ग.3.8घANGATINGFEEDSELFAGELऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.9कANGFINEMOTORहोल्डक्यूपेबिलिटीलएक कप या गिलास पकड़ो और पी लो1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.9खANGFINEMOTORHOLDCUABILTYDKया, नहीं पता 
5सी.3.9सीANGFINEMOTORHOLDCUPREQLऔर आवृत्ति 
5ग.3.9घएंगफिनमोटरहोल्डकपगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.10कANGATINGFEEDSupportFREQLमाता-पिता/देखभालकर्ता से भोजन के लिए सहायता की आवश्यकता है - आवृत्ति1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.10खANGATINGFEEDSupportagelऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.11कएंजाइटिंगफुलबिलिटीइंगित करता है कि वे भरे हुए हैं1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.11खएंजाइटिंगफुलबिलिटीडीकेया, नहीं पता 
5सी.3.11सीपूरी तरह से झुंझलानाऔर आवृत्ति 
5ग.3.11घएंजेटिंगफुलगेलऔर उम्र? (आयु पहले प्रदर्शन की गतिविधि 
5ग.3.12कएंजाइटिंग सप्लीमेंट फ़्रीक्यूएलअतिरिक्त सूत्रों के रूप में पूरकता का प्रयोग करें - आवृत्ति1 - कोई कठिनाई नहीं;
2 - हल्की कठिनाई;
3 - मध्यम कठिनाई;
4 - गंभीर कठिनाई;
5 - गतिविधि करने में असमर्थ;
6 - अज्ञात
5ग.3.12खANGEINGSUPPLEMENTAGELऔर उम्र? 

 

5c.4 अन्य टिप्पणियाँ (ANGADAPTCOMMENTSec)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5c.4.1अंगदत्त टिप्पणीआपके बच्चे/वयस्क के कपड़े पहनने, शौचालय बनाने या खाने के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? 

 

5d.1 गतिविधियाँ (ANGBEHDEVACTIVITIES)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5डी.1.1एआंगबेहदेवप्रीफैक्टआपके बच्चे/वयस्कों की पसंदीदा गतिविधियाँ क्या हैं? (लागू होने वाले सभी की जाँच)1 - सामाजिककरण
2 - परिचित लोगों के साथ रहना
3 - सामाजिक खेल खेलना जैसे बू झांकना या लुका-छिपी
4 - टीवी देखना
5 - तकनीक और गेम का उपयोग करना, जैसे iPads
6 - तैरना
- बाहरी होना;
8 - संगीत या नृत्य;
9 - खिलौनों से खेलना;
10 - बाइक या स्कूटर की सवारी करना;
11 - कार में सवारी करना / यात्रा करना;
12 - भोजन/भोजन का समय;
13 - स्नान;
14 - खेलने के उपकरण पर खेलना;
15 - अन्य
51.1bअंगबेहडेवाक्टोथअगर कोई और, कृपया स्पष्ट करें 

 

5d.2 व्यवहार (ANGBEHDEVBEHAVIOURAL)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5डी.2.1अंगबेदेवगुडबेह2आप अपने बच्चे/वयस्कों के व्यवहार को 1 से 10 के पैमाने पर उम्र से मेल खाने वाले सामान्य साथियों की तुलना में कितना समस्याग्रस्त देखते हैं?स्केल 1-10 (1 - 10 से कोई समस्या नहीं - प्रमुख समस्याएं) 

 

5d.3 क्या वे निम्नलिखित में से कोई व्यवहार प्रदर्शित करते हैं? l (आंगबेहदेव व्यवहार 2)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5डी.3.1एअंगबेहदेवरेपेटलदोहराए जाने वाले व्यवहार जैसे दीवार को थप्पड़ मारना 
5घ.3.1खअंगबेहददेवरेपेटडकेया, नहीं पता 
5डी.3.2एअंगबेदेव फोकलअसामान्य हलचलें जो दोहराई जाती हैं: हाथ की फोकल गति 
5घ.3.2खअंगबेदेवफोकाल्डकेया, नहीं पता 
5डी.3.3एअंगबेददेवपूरे शरीरपूरे शरीर की हलचल 
5घ.3.3खअंगबेहददेवसंपूर्णशरीरडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.4एएंगबेहडेवमाउथमुँह चबाना या चबाना 
5घ.3.4खANGBEHDVMOUTHDKया, नहीं पता 
5डी.3.5एANGBEHDEVITATIONNEWक्या वे निम्नलिखित में से कोई व्यवहार प्रदर्शित करते हैं? नई स्थितियों में आंदोलन 
5घ.3.5खANGBEHDEVIGITATIONNEWDKया, नहीं पता 
5डी.3.6एअंगबेदेवडरअजनबीअजनबियों का डर 
5घ.3.6खअंगभदेवडरअजनबीडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.7एअंगबेहदेवसामाजिककिसी के साथ मेलजोल करेंगे 
5घ.3.7खअंगबेदेवसोशलडकया, नहीं पता 
5डी.3.8एअंगबेहददेवभयसमाचारनई परिस्थितियों का डर 
5घ.3.8खअंगबेदेवफियरन्यूडकेया, नहीं पता 
5डी.3.9एअंगबेहदवान्ज़ियसचिंतित व्यवहार 
5घ.3.9खANGBEHDDEVANXIOUSDKया, नहीं पता 
5डी.3.9सीअंगबेहदवेन्क्सियसजबवे ये व्यवहार कब दिखाते हैं1 - नई परिस्थितियाँ या लोग;
2 - अत्यधिक उत्तेजक सेटिंग्स (जैसे तेज शोर या भीड़);
3 - माता-पिता/देखभालकर्ता से अलगाव;
4 - चिकित्सा सेटिंग्स या परीक्षण;
5 - प्रतीक्षा करना;
6 - बीमार या घायल होने पर;
7 - भूख या प्यास लगने पर;
8 - संवाद करने में असमर्थ होने पर;
9 - अन्य (रेंज / डिफॉल्टविजेट; चिंताजनक)
5घ.3.9घअंगबेहदेवनक्शीउसव्हाट2क्या चिंताजनक व्यवहार1 - रोना;
2 - दोहरावदार हरकतें या हँसी;
3 - आक्रामकता (जैसे मारना, पकड़ना या बाल खींचना);
4 - खुद को नुकसान पहुंचाना (उदाहरण के लिए खुद का हाथ काटना);
5 - चिल्लाना या अन्य स्वर;
6 - गैगिंग या उल्टी;
7 - देखभाल करने वाले से चिपकना;
8 - मुंह से खाना या वस्तुओं को चबाना;
9 - परिहार (उदाहरण के लिए फर्श पर गिरना); 1
0 - पलायन (जैसे भागना);
11 - अन्य 
5.56.11अंगबेहडेवान्जियसव्हाटेयदि हाँ, तो चिंताजनक व्यवहार के लिए क्या? 
5डी.3.10एANGBEHDEVOPOSITIONALLविरोधी व्यवहार, जैसे कुछ करने से मना करना 
5घ.3.10खअंगबेहदेविपोजीशनलडकाया, नहीं पता 
5डी.3.11एअंगबेहदेवबिटिंगआक्रामक व्यवहार: काटना 
5घ.3.11खअंगबेहदेवबिटिंगडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.12एअंगबेधदेवहेयरपुलिंगबाल खींचना 
5घ.3.12खअंगबेहदेवहेयरपुलिंगडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.13एअंगबेधदेवहिटिंगसाधते 
5घ.3.13खअंगबेहदेवहिट्टिंगडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.14एअंगबेहददेवहथियानेहथियाने 
5घ.3.14खअंगबेहदेवहथियानेडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.15एअंगबेददेव अतिसक्रियतासक्रियता 
5घ.3.15खअंगबेददेव अति सक्रियताDKया, नहीं पता 
5डी.3.16एअंगबेदेव गरीब ध्यानखराब ध्यान 
5घ.3.16खअंगबेदेव गरीब ध्यान डीकेया, नहीं पता 
5डी.3.17एANGBEHDEVGoodConcentrationLआईपैड गेम जैसी चीजों पर अच्छा ध्यान देना 
5घ.3.17खअंगबेदेव अच्छी एकाग्रताडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.18एअंगबेहदेववाटर्लीपानी के प्रति आकर्षण 
5घ.3.18खअंगबेहददेववाटरडकेया, नहीं पता 
5डी.3.19एअंगबेहददेवताआवेग - जैसे सड़क पर दौड़ना/बाहर मारना 
5घ.3.19खअंगबेहडेविम्पुलसिविटीडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.20एआंगबेदेवमुस्कुराते हुए कुछ नहींविशेष रूप से कुछ भी नहीं पर बार-बार मुस्कुराना 
5घ.3.20खआंगबेहदेवमुस्कुराते हुएकुछ नहींडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.21एअंगबेहददेवस्मिलिंगबार-बार उपयुक्त मुस्कान 
5घ.3.21खआंगबेहदेव मुस्कुराते हुए डीकेया, नहीं पता 
5डी.3.22एएंगबेहडेव्सपोन्टलाउटरलीविशेष रूप से कुछ भी नहीं पर सहज हँसी 
5घ.3.22खअंगबेदेवस्पॉटलाफ्टरडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.23एAngbehDevnightlaughterlरात की हँसी 
5घ.3.23खANGBEHDEVNIGHTLaughterDKया, नहीं पता 
5डी.3.24एअंगबेहदेव उचित हँसीउचित हँसी 
5घ.3.24खANGBEHDEVAPAPPROPRIATELAUGTERDKया, नहीं पता 
5डी.3.25एएंगबेहदेवसेपन्ज़िएटिलजुदाई की चिंता 
5घ.3.25खअंगबेदेवसेपंक्ज़ाइटीडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.26एअंगबेहडेवभयंकरस्कूल में या देखभाल की स्थितियों में छोड़े जाने का डर 
5घ.3.26खआंगबेदेवफियरलेफ्टडीकेया, नहीं पता 
5डी.3.27एअंगबेहेडदेवस्किनचुननाक्या वे स्वयं को नुकसान पहुंचाने वाला व्यवहार प्रदर्शित करते हैं: त्वचा चुनना 
5घ.3.27खANGBEHDEVSKINPIKINGDKया, नहीं पता 
5डी.3.28एअंगबेददेव सिर पीटनासिर मारना 
5घ.3.28खअंगबेहदेव सिर पीटनाDKया, नहीं पता 
5डी.3.29एANGBEHDEVSELFITINGLसेल्फ हिटिंग 
5घ.3.29खANGBEHDEVSELFITINGDKया, नहीं पता 

 

5d.4 अन्य टिप्पणियाँ (ANGBEHAVCOMMENTSec)
नहींकोडसवालप्रतिक्रिया
5डी.4.1अंग व्यवहार टिप्पणीआपके बच्चे/वयस्क के व्यवहार के बारे में कोई अन्य टिप्पणी? 

 

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