Module 5

Module 5 – Comportement et développement

Module Moico 5 Alt
Ce module est complété lors de l'inscription au registre des patients et mis à jour annuellement pour les enfants de moins de dix ans puis tous les deux ans. Ce module recueille des informations sur la motricité globale et fine, les comportements adaptatifs, les activités et d'autres comportements.
5a.1 Veuillez décrire ces types de tonus musculaire (ANGMuscleTone)
NonCodeQuestionRéponse
5a.1.1ANGBEHDEVMuscleTroncComment décririez-vous le tonus musculaire de votre enfant/adulte ?1 – Faible ;
2 – Moyen ;
3 – Élevé ;
4 – Mixte
5a.1.2ANGBEHDEVMuscleTronc2Comment décririez-vous le tonus musculaire de votre enfant/adulte dans son tronc ?
Le tronc comprend le cou, le dos et le ventre.
1 – Faible ;
2 – Moyen ;
3 – Élevé ;
4 – Mixte
5a.1.3ANGBEHDEVMuscleMembresComment décririez-vous le tonus musculaire de votre enfant/adulte dans ses membres ?
Les membres comprennent les bras/mains et les jambes/pieds
1 – Faible ;
2 – Moyen ;
3 – Élevé ;
4 – Mixte

 

5a.2. Développement actuel : Impressions générales (ANGBEHDEVGENERALIMPRESSION)
NonCodeQuestionRéponse
5a.2.1ANGBEHDEVGENIMPRESSERCochez ce qui s'applique le mieux à la capacité d'apprentissage de votre enfant/adulte1 – Continue à apprendre de nouvelles choses ;
2 – L'apprentissage est statique ;
3 A perdu certaines compétences au cours de la dernière année.
5a.2.2ANGBEHDEVA PERDU CE QUES'ils ont perdu des compétences importantes, quelles compétences ont-ils perdues ?1 – Discours ;
2 – Compréhension ;
3 – Moteur
5a.2.3ANGBEHDEVLOSTMOTEURQuelle motricité ? (Cochez toutes les cases)1 – Marche ;
2 – Habillage ;
3 – Alimentation ;
4 – Autre
5a.2.4ANGBEHDEVLOSTMOTOROTHDécrivez s'il vous plait 

 

5a.3 Autres commentaires (ANGGENERALCOMMENTSec)
NonCodeQuestionRéponse
5a.3.1COMMENTAIRE GÉNÉRALAvez-vous d'autres commentaires sur le développement de votre enfant/adulte ? 

 

5b.1 Développement actuel : fonction de motricité globale (ANGBEHDEVMOTORFUNCTION)
NonCodeQuestionRéponse
5b.1.1ANGBEHDEVMOBILITYBESTVeuillez indiquer la personne avec la meilleure mobilité du syndrome d'Angelman1 – Impossible de se mobiliser ;
2 – Roule sur le sol ;
3 – Crawls ;
4 – Se déplace en traînant les pieds assis ;
5 – Stands soutenus mais non mobilisateurs ;
6 – Autonome avec un minimum de support ;
7 – Se tient seul ;
8 – Mobilise la marche avec appui ;
9 – Mobilise la marche avec un minimum de soutien ;
10 – Marche seul mais perd l'équilibre occasionnellement ;
11 – Marche mais très instable ;
12 – Marche avec une démarche stable ;
13 – Fonctionne indépendamment ;
14 – Monter les escaliers (en alternant pied sur pied) ;
15 – Sauts ((Gamme/
5b.1.2ANGBEHDEVMOBILITYSOUTIENS'ils utilisent l'assistance, quelle forme d'assistance utilisent-ils ? (Cochez toutes les cases)1 – Déambulateur (déambulateur et entraîneur de marche);
2 – Fauteuil roulant pour longues distances ;
3 – Fauteuil roulant pour toutes les mobilisations
5b.1.3ANGBEHDEVTYPICALGAITDécririez-vous la démarche de votre enfant/adulte comme typique par rapport à celle de ses pairs du même âge qui se développent généralement ?1 – Oui ;
2 – Non ;
3 – Inconnu
5b.1.4ANGBEHDEVATYPGAITVeuillez décrire la démarche de votre enfant/adulte1 – Large base/large ;
2 – Déséquilibré ;
3 – saccadé ;
4 – Chutes fréquentes ;
5 – Se fatigue ;
6 – Marche sur les orteils ;
7 – Marche avec les genoux fléchis (accroupi) ;
8 – Marche les pieds tournés vers l'intérieur ;
9 – Marche avec les pieds retournés
5b.1.5ANGBEHDEVGAITDécririez-vous leur démarche comme suit :1 – Aller mieux ;
2 – Stable ;
3 – Aggravation
5b.1.6ANGBEHDEVGAITPIREDécrivez s'il vous plait 

 

5b.2 Fonction motrice globale - veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (MOTRICE GROSSISTE)
NonCodeQuestionRéponse
5b.2.1aANGGROSSMOTORROLLABILITYLRouler sur le sol1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.1bANGGROSSMOTORROLLABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.1cANGGROSSMOTORROLLFREQLEt la fréquence 
5b.2.1dANGGROSSMOTORROLLAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.2aANGROSMOTORSITABILITYLAsseyez vous1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.2bANGGROSSMOTORSITABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.2cANGGROSSMOTORSITFREQLEt la fréquence 
5b.2.2dANGGROSSMOTORSITAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.3aANGGROSSMOTORCRAWLABILITYLRamper1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.3bANGGROSSMOTORCRAWLABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.3cANGGROSSMOTORCRAWLFREQLEt la fréquence 
5b.2.3dANGGROSSMOTORCRAWLAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.4aANGGROSSMOTORSHUFFLEABILITYLMélange ou scoots lorsqu'il est assis1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.4bANGGROSSMOTORSHUFFLEABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.4cANGGROSSMOTORSHUFFLEFREQLEt la fréquence 
5b.2.4dANGGROSSMOTORSHUFFLEAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.5aANGGROSSMOTORSTANDABILITÉLse lever1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.5bANGGROSSMOTEURSTANDABILITÉDKOu, ne sais pas 
5b.2.5cANGGROSSMOTORSTANDFREQLEt la fréquence 
5b.2.15dANGGROSSMOTORSTANDAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.6aANGGROSSMOTORWALCABILITYLMarche (sans assistance)1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.6bANGGROSSMOTORWALKABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.6cANGGROSSMOTORWALKFREQLEt la fréquence 
5b.2.6dANGGROSSMOTORWALKAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.7aANGGROSSMOTORRUNABILITYLCourir1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.7bANGGROSSMOTORRUNABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.7cANGGROSSMOTORRUNFREQLEt la fréquence 
5b.2.7dANGGROSSMOTORRUNAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.8aANGGROSSMOTORSTAIRABILITYLMonter les escaliers1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.8bANGGROSSMOTORSTAIRABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.8cANGGROSSMOTORSTAIRFREQLEt la fréquence 
5b.2.8dANGGROSSMOTORSTAIRSAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.2.9aANGGROSSMOTORJUMPABILITYLSauter1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.2.9bANGGROSSMOTORJUMPABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.2.9cANGGROSSMOTORJUMPFREQLEt la fréquence 
5b.2.9dANGGROSSMOTORJUMPAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 

 

5.3 Motricité fine – veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (MOTRICE FINE)
NonCodeQuestionRéponse
5b.3.1aANGFINETENUE DU MOTEURLTenir des objets, comme un jouet en peluche1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.1bANGFINEMOTEURHOLDABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.3.1cANGFINEMOTORHOLDFREQLEt la fréquence 
5b.3.1dANGFINEMOTORHOLDAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.3.2aANGFINEMOTEURPOINTABILITÉLPoint pour indiquer des choses1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.2bANGFINEMOTEURPOINTABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.3.2cANGFINEMOTORPOINTFREQLEt la fréquence 
5b.3.2dANGFINEMOTORPOINTAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.3.3aANGFINEMOTORTRANSFERABILITELTransférer des objets entre les mains1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.3bANGFINEMOTORTRANSFERABILITEDKOu, ne sais pas 
5b.3.3cANGFINEMOTORTRANSFERFREQLEt la fréquence 
5b.3.3dANGFINEMOTORTRANSFERGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.3.4aANGFINEMOTORPENCIBILITYLTenir un crayon et griffonner1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.4bANGFINEMOTORPENCILABILITEDKOu, ne sais pas 
5b.3.4cANGFINEMOTORPENCILFREQLEt la fréquence 
5b.3.4dANGFINEMOTORPENCILAGEEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.3.5aANGFINEMOTEURDRAWABILITYLTenez un crayon et dessinez1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.5bANGFINEMOTORDRAWABILITEDKOu, ne sais pas 
5b.3.5cANGFINEMOTORDRAWFREQLEt la fréquence 
5b.3.5dANGFINEMOTORRAWAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.3.6aANGFINEMOTEURLARGEBALLABILITYLAttraper une grosse balle1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.6bANGFINEMOTEURLARGEBALLABILITYDKOu, ne sais pas 
5b.3.6cANGFINEMOTORLARGEBALLFREQLEt la fréquence 
5b.3.6dANGFINEMOTORLARGEBALLAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5b.3.7aANGFINEMOTEURMINIBILITÉLAttraper une petite balle1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5b.3.7bANGFINEMOTEURMINIBILITÉDKOu, ne sais pas 
5b.3.7cANGFINEMOTEURPETITFREQLEt la fréquence 
5b.3.7dANGFINEMOTORSMALLAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 

 

5b.4 Autres commentaires (ANGMOTORCOMMENTSec)
NonCodeQuestionRéponse
5b.4.1ANGMOTORCOMMENTAIREAvez-vous d'autres commentaires sur la fonction motrice de votre enfant/adulte ? 

 

5c.1. Compétences d'adaptation - Habillage - veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (ANGADAPTBEHDRESS)
NonCodeQuestionRéponse
5c.1.1aANGDRESSUPUPANDABILITELLevez la main pour aider à s'habiller1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.1bANGDRESSUPUPHANSABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.1.1cANGDRESSPUUPHANDSFREQLEt la fréquence 
5c.1.1dANGDRESSPUTUPHANDSAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.2aANGDRESSSUPPRIME LA SIMPLEABILITÉLEnlevez les vêtements simples tels que les chaussettes1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.2bANGDRESS SUPPRIME LA SIMPLEABILITÉDKOu, ne sais pas 
5c.1.2cANGDRESSREMOVESIMPLEFREQLEt la fréquence 
5c.1.2dANGDRESS SUPPRIME SIMPLEAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.3aANGDRESSRÉLIMINER LA COMPLEXABILITÉLEnlevez les vêtements complexes tels que les chemises1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.3bANGDRESSRÉLIMINER LA COMPLEXABILITÉDKOu, ne sais pas 
5c.1.3cANGDRESSSREMOVECOMPLEXFREQLEt la fréquence 
5c.1.3dANGDRESSSREMOVECOMPLEXAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.4aANGFINEMOTORVELCROABILITELFaire du velcro1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.4bANGFINEMOTORVELCRABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.1.4cANGFINEMOTEURVELCROFREQLEt la fréquence 
5c.1.4dANGFINEMOTEURVELCROAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.5aCAPACITÉ DU BOUTON MOTEUR ANGFINEFermez les boutons ou les fermetures éclair1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.5bANGFINEMOTORBOUTONABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.1.5cANGFINEMOTORBOUTONFREQLEt la fréquence 
5c.1.5dANGFINEMOTORBUTTONAGEGEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.6aANGDRESSSEFERRORABILITYLS'habiller, même si ce n'est pas toujours correct (par exemple, les boutons ne sont pas alignés, les vêtements à l'envers)1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.6bANGDRESSSELFERRORABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.1.6cANGDRESSSEFERRORFREQLEt la fréquence 
5c.1.6dANGDRESSSELFERORAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.7aANGDRESSAUTOKABILITÉLS'habiller sans aide1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.7bANGDRESSAUTOKABILITÉDKOu, ne sais pas 
5c.1.7cANGDRESSSELFOKFREQLEt la fréquence 
5c.1.7dANGDRESSSELFOKAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 
5c.1.8aANGDRESSAPPRPRIATEABILITYLChoisit les vêtements de manière appropriée (par exemple, des vêtements chauds s'il fait froid)1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.1.8bANGDRESSAPPRPRIATEABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.1.8cANGDRESSAPPRPRIATEFREQLEt la fréquence 
5c.1.8dANGDRESSAPPRPRIATEAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée) 

 

5c.2. Compétences d'adaptation - Toilette et continence - veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (ANGADAPTBEHTOILETING)
NonCodeQuestionRéponse
5c.2.1aANGTOILETCONTINENTABILITYLEst continent (toilette propre)1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.1bANGTOILETCONTINENTABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.1cANGTOILETCONTINENTFREQLEt la fréquence 
5c.2.1dANGTOILETCONTINENTAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.2.2aANGTOILETBEHABILITYLA montré des indications de comportements de toilette1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.2bANGTOILETBEHABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.2cANGTOILETBEHFREQLEt la fréquence 
5c.2.2dANGTOILETBEHAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.2.3aANGTOILETTIMEDABILITYLChronométré pour aller aux toilettes (par exemple, aller aux toilettes toutes les 3 heures)1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.3bANGTOILETTIMEDABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.3cANGTOILETTIMEDFREQLEt la fréquence 
5c.2.3dANGTOILETTIMEDAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.2.4aANGTOILEINDICATEABILITYLIndique quand ils veulent aller aux toilettes1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.4bANGTOILEINDICATEABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.4cANGTOILEINDICATEFREQLEt la fréquence 
5c.2.4dANGTOILETINDIQUEEAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.2.5aANGTOILETSTABOURAISCABILITÉLContinent des selles (selles)1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.5bANGTOILETSTOOLSABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.5cANGTOILETSTOOLSFREQLEt la fréquence 
5c.2.5dANGTOILETSTOOLSAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.2.6aANGTOILETURINEDAYABILITYLContinent d'urine (sèche) pendant la journée1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.6bANGTOILETURINEDAYABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.6cANGTOILETURINEDAYFREQLEt la fréquence 
5c.2.6dANGTOILETURINEDAYAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.2.7aANGTOILETURINENIGHTABILITYLContinent d'urine (sèche) la nuit1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu 
5c.2.7bANGTOILETURINENIGHTABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.2.7cANGTOILETURINENUITFREQLEt la fréquence 
5c.2.7dANGTOILETURINENUITAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 

 

5c. 3. Comportement adaptatif : Manger – veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (ANGBEHDEVEATING2L)
NonCodeQuestionRéponse
5c.3.1aANGBEHDEVDONTLIKEY a-t-il des textures ou des goûts qu'il/elle n'aime vraiment pas ?1 – Oui ;
2 – Non ;
3 – Inconnu
5c.3.1bANGBEHDEVDONTLIKEWHAT2Veuillez donner des exemples.1 – Viande ou poisson ;
2 – Fruits ou légumes
3 – Riz, pâtes ou pain
4 – Haricots ;
5 – Textures ou pâtes épaisses ;
6 – Textures croquantes ;
7 – Oeufs ;
8 – Textures dures ;
9 – Textures douces ;
10 – Textures croustillantes ;
11 – Plats chauds ;
12 – Aliments froids ;
13 – Aliments salés ou salés ;
14 – Aliments sucrés;
15 – Aliments acides ;
16 – Aliments épicés;
17 – Textures sèches ;
18 – Textures humides ;
19 - Aliments solides;
20 – Textures moelleuses ;
21 – Autre
5c.31cANGBEHDEVDONTLIKEWHATSi oui, veuillez donner des exemples 
5c.3.2aANGEATINGFUSSYFREQLDifficile avec sa nourriture – fréquence 
5c.3.2bANGEATINGFUSSYAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.3aCAPACITÉ DE BOUTEILLE DE MOTEUR ANGFINETenir une bouteille1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.3bANGFINEMOTORBOTTLEABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.3.3cANGFINEMOTORBOTTLEFREQLEt la fréquence 
5c.3.3dANGFINEMOTORBOTTLEAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.4aUNE TEXTURABILITÉ AGISSANTELMâcher toutes les textures1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.4bANGEATIONTEXTUREABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.3.4cANGEANTTEXTUREAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.5aANGFINEALIMENTATION DU MOTEURLAlimentation au doigt1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.5bANGFINEMOTORFEEDABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.3.5cANGFINEMOTORFEEDFREQLEt la fréquence 
5c.3.5dANGFINEMOTORFEEDAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.6aANGFINEMOTORSPOOONABILITYLTenir une cuillère et nourrir1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.6bANGFINEMOTORSPOOONABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.3.6cANGFINEMOTORSPOONFREQLEt la fréquence 
5c.3.6dANGFINEMOTORSPOOONAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.7aANGFINEMOTEURFORCABILITÉLUtiliser une fourchette1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.7bANGFINEMOTEURFORCABILITÉDKOu, ne sais pas 
5c.3.7cANGFINEMOTEURFOURCHEFREQLEt la fréquence 
5c.3.7dANGFINEMOTEURFOURCHEGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.8aANGEANTALIMENTATIONAUTOFACILITÉLSe nourrir avec les doigts ou des ustensiles1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.8bANGEINGFEEDSELFABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.3.8cANGEATINGFEEDSELFREQLEt la fréquence 
5c.3.8dANGEATINGFEEDSELFAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.9aANGFINEMOTORHOLDCUPABILTYLTenez une tasse ou un gobelet et buvez1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.9bANGFINEMOTORHOLDCUPABILTYDKOu, ne sais pas 
5c.3.9cANGFINEMOTORHOLDCUPFREQLEt la fréquence 
5c.3.9dANGFINEMOTORHOLDCUPAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.10aANGEATINGFEEDSUPPORTFREQLBesoin de soutien pour l'alimentation d'un parent/tuteur - fréquence1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.10bANGEINGFEEDSUPPORTAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.11aANGEATINGFULLABILITYLIndique qu'ils sont pleins1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.11bANGEATINGFULLABILITYDKOu, ne sais pas 
5c.3.11cANGEATINGFULLFREQLEt la fréquence 
5c.3.11dANGEANTFULLAGELEt l'âge? (Age de la première activité réalisée 
5c.3.12aUN SUPPLÉMENT DE ALIMENTATION FREQLUtiliser la supplémentation sous forme de formules complémentaires – fréquence1 – Aucune difficulté ;
2 – Difficulté moyenne ;
3 – Difficulté modérée ;
4 – Difficulté sévère ;
5 – Incapable d'exercer une activité ;
6 – Inconnu
5c.3.12bANGEATINGSUPLÉMENTAGEGELEt l'âge? 

 

5c.4 Autres commentaires (ANGADAPTCOMMENTSec)
NonCodeQuestionRéponse
5c.4.1ANGADAPTCOMMENTAIREAvez-vous d'autres commentaires sur l'habillement, la toilette ou l'alimentation de votre enfant/adulte ? 

 

5d.1 Activités (ANGBEHDEVACTIVITIES)
NonCodeQuestionRéponse
5d.1.1aANGBEHDEVPREFACTQuelles sont les activités préférées de votre enfant/adulte ? (Cochez toutes les cases)1 – Socialiser
2 – Être avec des personnes familières
3 – Jouer à des jeux sociaux tels que peek a boo ou cache-cache
4 – Regarder la télévision
5 – Utiliser la technologie et les jeux, par exemple les iPads
6 – Natation
- Être dehors;
8 – Musique ou danse ;
9 – Jouer avec des jouets ;
10 – Faire du vélo ou du scooter ;
11 – Rouler en voiture/voyager ;
12 – Manger/heures des repas ;
13 – Baignade ;
14 – Jouer sur des équipements de jeu ;
15 – Autre
51.1bANGBEHDEVACTOTHSi autre, Se il vous plaît indiquer 

 

5d.2 Comportemental (ANGBEHDEVBEHAVIOURAL)
NonCodeQuestionRéponse
5d.2.1ANGBEHDEVGOODBEH2À quel point voyez-vous le comportement de votre enfant/adulte problématique sur une échelle de 1 à 10 par rapport à des pairs typiques du même âge ?Échelle 1-10 (1 – Aucun problème à 10 – Problèmes majeurs) 

 

5d.3 Présentent-ils l'un des comportements suivants ? l (ANGBEHDEVBEHAVIOURAL2)
NonCodeQuestionRéponse
5d.3.1aANGBEHDEVREPETLComportements répétitifs tels que frapper le mur 
5d.3.1bANGBEHDEVREPETDKOu, ne sais pas 
5d.3.2aANGBEHDEVFOCALMouvements inhabituels répétitifs : mouvements de la main Focal 
5d.3.2bANGBEHDEVFOCALDKOu, ne sais pas 
5d.3.3aANGBEHDEVWHOLEBODYLMouvements du corps entier 
5d.3.3bANGBEHDEVWHOLEBODYDKOu, ne sais pas 
5d.3.4aANGBEHDEVMOUTHLBouche ou mastication 
5d.3.4bANGBEHDEVMOUTHDKOu, ne sais pas 
5d.3.5aANGBEHDÉVAGITATIONNEWLPrésentent-ils l'un des comportements suivants ? Agitation dans des situations nouvelles 
5d.3.5bANGBEHDÉVAGITATIONNEWDKOu, ne sais pas 
5d.3.6aANGBEHDEVFEARSTRANGERLpeur des étrangers 
5d.3.6bANGBEHDEVFEARSTRANGERDKOu, ne sais pas 
5d.3.7aANGBEHDEVSOCIALLSocialisera avec n'importe qui 
5d.3.7bANGBEHDEVSOCIALDKOu, ne sais pas 
5d.3.8aANGBEHDEVFEARNEWLPeur des nouvelles situations 
5d.3.8bANGBEHDEVFEARNEWDKOu, ne sais pas 
5d.3.9aANGBEHDEVANXIOUSLComportements anxieux 
5d.3.9bANGBEHDEVANXIOUSDKOu, ne sais pas 
5d.3.9cANGBEHDEVANXIOUS QUANDQuand montrent-ils ces comportements1 – Nouvelles situations ou personnes ;
2 – Paramètres surstimulants (par exemple, bruit fort ou foule) ;
3 – Séparation du parent/tuteur ;
4 – Cadres ou tests médicaux ;
5 – Devoir attendre ;
6 – En cas de maladie ou de blessure ;
7 – Quand vous avez faim ou soif ;
8 – Lorsqu'il est incapable de communiquer;
9 – Autre (Plage/Widget par défaut ; AnxiousBeh)
5d.3.9dANGBEHDEVANXIOUSWHAT2Quels comportements anxieux1 – Pleurer ;
2 – Mouvements répétitifs ou rires ;
3 – Agression (par exemple, frapper, attraper ou tirer les cheveux) ;
4 – Automutilation (par exemple se mordre la main) ;
5 – Crier ou autres vocalisations ;
6 – Bâillonnement ou vomissements ;
7 – Accroché au soignant ;
8 – Objets à la bouche ou à mâcher ;
9 – Évitement (ex. chute au sol) ; 1
0 – Fuite (ex. fugue) ;
11 – Autre 
5.56.11ANGBEHDEVANXIOUSQUOISi oui aux comportements anxieux, quoi ? 
5d.3.10aANGBEHDEVOPPOSITIONALLComportements d'opposition, par exemple refuser de faire quelque chose 
5d.3.10bANGBEHDEVOPPOSITIONALDKOu, ne sais pas 
5d.3.11aANGBEHDEVBITINGLComportements agressifs : mordre 
5d.3.11bANGBEHDEVBITINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.12aANGBEHDEVHAIRPULLINGLTirage de cheveux 
5d.3.12bANGBEHDEVHAIRPULLINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.13aANGBEHDEVHITTINGLFrappe 
5d.3.13bANGBEHDEVHITTINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.14aANGBEHDEVGRABBBINGLSaisir 
5d.3.14bANGBEHDEVGRABBINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.15aANGBEHDEVHYPERACTIVITÉLhyperactivité 
5d.3.15bANGBEHDEVHYPERACTIVITYDKOu, ne sais pas 
5d.3.16aANGBEHDEVPOORATTENTIONLMauvaise attention 
5d.3.16bANGBEHDEVPOORATTENTIONDKOu, ne sais pas 
5d.3.17aANGBEHDEVBONCONCENTRATIONLBonne concentration sur les choses qu'il/elle aime, comme les jeux sur iPad 
5d.3.17bANGBEHDEVGOODCONCENTRATIONDKOu, ne sais pas 
5d.3.18aANGBEHDEVWATERLLa fascination de l'eau 
5d.3.18bANGBEHDEVWATERDKOu, ne sais pas 
5d.3.19aANGBEHDEVIMPULSIVITYLImpulsivité - comme courir sur la route / frapper 
5d.3.19bANGBEHDEVIMPULSIVITYDKOu, ne sais pas 
5d.3.20aANGBEHDEVSMILINGNOTHINGLSourire fréquemment à rien de particulier 
5d.3.20bANGBEHDEVSMILINGRIENDKOu, ne sais pas 
5d.3.21aANGBEHDEVSMILINGLSourire approprié fréquent 
5d.3.21bANGBEHDEVSMILINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.22aANGBEHDEVSPONTRIRELRires spontanés pour rien de particulier 
5d.3.22bANGBEHDEVSPONTRIREDKOu, ne sais pas 
5d.3.23aANGBEHDEVNIGHTRIRELRire de la nuit 
5d.3.23bANGBEHDEVNIGHTRIREDKOu, ne sais pas 
5d.3.24aANGBEHEVAPPROPRIÉLAUGTERLRire approprié 
5d.3.24bANGBEHEVAPPROPRIATELAUGHTERDKOu, ne sais pas 
5d.3.25aANGBEHDEVSEPANXIÉTYLEAnxiété de séparation 
5d.3.25bANGBEHDEVSEPANXIETYDKOu, ne sais pas 
5d.3.26aANGBEHDEVFEARLEFTTLPeur d'être laissé à l'école ou dans des situations de soins 
5d.3.26bANGBEHDEVFEARLEFTDKOu, ne sais pas 
5d.3.27aANGBEHDEVSKINPICKINGLExhibent-ils un comportement d'automutilation ? 
5d.3.27bANGBEHDEVSKINPICKINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.28aANGBEHDEVHEADBANINGLTête cogner 
5d.3.28bANGBEHDEVHEADBANGINGDKOu, ne sais pas 
5d.3.29aANGBEHDEVAUTO-HITTINGLAuto-frappe 
5d.3.29bANGBEHDEVSELFHITTINGDKOu, ne sais pas 

 

5d.4 Autres commentaires (ANGBEHAVCOMMENTSec)
NonCodeQuestionRéponse
5d.4.1COMMENTAIREANGBEHAVAvez-vous d'autres commentaires sur le comportement de votre enfant/adulte ? 

 

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