Ce module est complété lors de l'inscription au registre des patients et mis à jour annuellement pour les enfants de moins de dix ans puis tous les deux ans. Ce module recueille des informations sur la motricité globale et fine, les comportements adaptatifs, les activités et d'autres comportements.
5a.1 Veuillez décrire ces types de tonus musculaire (ANGMuscleTone)
Non | Code | Question | Réponse |
5a.1.1 | ANGBEHDEVMuscleTronc | Comment décririez-vous le tonus musculaire de votre enfant/adulte ? | 1 – Faible ; 2 – Moyen ; 3 – Élevé ; 4 – Mixte |
5a.1.2 | ANGBEHDEVMuscleTronc2 | Comment décririez-vous le tonus musculaire de votre enfant/adulte dans son tronc ? Le tronc comprend le cou, le dos et le ventre. | 1 – Faible ; 2 – Moyen ; 3 – Élevé ; 4 – Mixte |
5a.1.3 | ANGBEHDEVMuscleMembres | Comment décririez-vous le tonus musculaire de votre enfant/adulte dans ses membres ? Les membres comprennent les bras/mains et les jambes/pieds | 1 – Faible ; 2 – Moyen ; 3 – Élevé ; 4 – Mixte |
5a.2. Développement actuel : Impressions générales (ANGBEHDEVGENERALIMPRESSION)
Non | Code | Question | Réponse |
5a.2.1 | ANGBEHDEVGENIMPRESSER | Cochez ce qui s'applique le mieux à la capacité d'apprentissage de votre enfant/adulte | 1 – Continue à apprendre de nouvelles choses ; 2 – L'apprentissage est statique ; 3 A perdu certaines compétences au cours de la dernière année. |
5a.2.2 | ANGBEHDEVA PERDU CE QUE | S'ils ont perdu des compétences importantes, quelles compétences ont-ils perdues ? | 1 – Discours ; 2 – Compréhension ; 3 – Moteur |
5a.2.3 | ANGBEHDEVLOSTMOTEUR | Quelle motricité ? (Cochez toutes les cases) | 1 – Marche ; 2 – Habillage ; 3 – Alimentation ; 4 – Autre |
5a.2.4 | ANGBEHDEVLOSTMOTOROTH | Décrivez s'il vous plait |
5a.3 Autres commentaires (ANGGENERALCOMMENTSec)
Non | Code | Question | Réponse |
5a.3.1 | COMMENTAIRE GÉNÉRAL | Avez-vous d'autres commentaires sur le développement de votre enfant/adulte ? |
5b.1 Développement actuel : fonction de motricité globale (ANGBEHDEVMOTORFUNCTION)
Non | Code | Question | Réponse |
5b.1.1 | ANGBEHDEVMOBILITYBEST | Veuillez indiquer la personne avec la meilleure mobilité du syndrome d'Angelman | 1 – Impossible de se mobiliser ; 2 – Roule sur le sol ; 3 – Crawls ; 4 – Se déplace en traînant les pieds assis ; 5 – Stands soutenus mais non mobilisateurs ; 6 – Autonome avec un minimum de support ; 7 – Se tient seul ; 8 – Mobilise la marche avec appui ; 9 – Mobilise la marche avec un minimum de soutien ; 10 – Marche seul mais perd l'équilibre occasionnellement ; 11 – Marche mais très instable ; 12 – Marche avec une démarche stable ; 13 – Fonctionne indépendamment ; 14 – Monter les escaliers (en alternant pied sur pied) ; 15 – Sauts ((Gamme/ |
5b.1.2 | ANGBEHDEVMOBILITYSOUTIEN | S'ils utilisent l'assistance, quelle forme d'assistance utilisent-ils ? (Cochez toutes les cases) | 1 – Déambulateur (déambulateur et entraîneur de marche); 2 – Fauteuil roulant pour longues distances ; 3 – Fauteuil roulant pour toutes les mobilisations |
5b.1.3 | ANGBEHDEVTYPICALGAIT | Décririez-vous la démarche de votre enfant/adulte comme typique par rapport à celle de ses pairs du même âge qui se développent généralement ? | 1 – Oui ; 2 – Non ; 3 – Inconnu |
5b.1.4 | ANGBEHDEVATYPGAIT | Veuillez décrire la démarche de votre enfant/adulte | 1 – Large base/large ; 2 – Déséquilibré ; 3 – saccadé ; 4 – Chutes fréquentes ; 5 – Se fatigue ; 6 – Marche sur les orteils ; 7 – Marche avec les genoux fléchis (accroupi) ; 8 – Marche les pieds tournés vers l'intérieur ; 9 – Marche avec les pieds retournés |
5b.1.5 | ANGBEHDEVGAIT | Décririez-vous leur démarche comme suit : | 1 – Aller mieux ; 2 – Stable ; 3 – Aggravation |
5b.1.6 | ANGBEHDEVGAITPIRE | Décrivez s'il vous plait |
5b.2 Fonction motrice globale - veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (MOTRICE GROSSISTE)
Non | Code | Question | Réponse |
5b.2.1a | ANGGROSSMOTORROLLABILITYL | Rouler sur le sol | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.1b | ANGGROSSMOTORROLLABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.1c | ANGGROSSMOTORROLLFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.1d | ANGGROSSMOTORROLLAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.2a | ANGROSMOTORSITABILITYL | Asseyez vous | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.2b | ANGGROSSMOTORSITABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.2c | ANGGROSSMOTORSITFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.2d | ANGGROSSMOTORSITAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.3a | ANGGROSSMOTORCRAWLABILITYL | Ramper | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.3b | ANGGROSSMOTORCRAWLABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.3c | ANGGROSSMOTORCRAWLFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.3d | ANGGROSSMOTORCRAWLAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.4a | ANGGROSSMOTORSHUFFLEABILITYL | Mélange ou scoots lorsqu'il est assis | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.4b | ANGGROSSMOTORSHUFFLEABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.4c | ANGGROSSMOTORSHUFFLEFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.4d | ANGGROSSMOTORSHUFFLEAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.5a | ANGGROSSMOTORSTANDABILITÉL | se lever | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.5b | ANGGROSSMOTEURSTANDABILITÉDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.5c | ANGGROSSMOTORSTANDFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.15d | ANGGROSSMOTORSTANDAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.6a | ANGGROSSMOTORWALCABILITYL | Marche (sans assistance) | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.6b | ANGGROSSMOTORWALKABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.6c | ANGGROSSMOTORWALKFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.6d | ANGGROSSMOTORWALKAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.7a | ANGGROSSMOTORRUNABILITYL | Courir | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.7b | ANGGROSSMOTORRUNABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.7c | ANGGROSSMOTORRUNFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.7d | ANGGROSSMOTORRUNAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.8a | ANGGROSSMOTORSTAIRABILITYL | Monter les escaliers | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.8b | ANGGROSSMOTORSTAIRABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.8c | ANGGROSSMOTORSTAIRFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.8d | ANGGROSSMOTORSTAIRSAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.2.9a | ANGGROSSMOTORJUMPABILITYL | Sauter | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.2.9b | ANGGROSSMOTORJUMPABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.2.9c | ANGGROSSMOTORJUMPFREQL | Et la fréquence | |
5b.2.9d | ANGGROSSMOTORJUMPAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) |
5.3 Motricité fine – veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (MOTRICE FINE)
Non | Code | Question | Réponse |
5b.3.1a | ANGFINETENUE DU MOTEURL | Tenir des objets, comme un jouet en peluche | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.1b | ANGFINEMOTEURHOLDABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.1c | ANGFINEMOTORHOLDFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.1d | ANGFINEMOTORHOLDAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.3.2a | ANGFINEMOTEURPOINTABILITÉL | Point pour indiquer des choses | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.2b | ANGFINEMOTEURPOINTABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.2c | ANGFINEMOTORPOINTFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.2d | ANGFINEMOTORPOINTAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.3.3a | ANGFINEMOTORTRANSFERABILITEL | Transférer des objets entre les mains | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.3b | ANGFINEMOTORTRANSFERABILITEDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.3c | ANGFINEMOTORTRANSFERFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.3d | ANGFINEMOTORTRANSFERGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.3.4a | ANGFINEMOTORPENCIBILITYL | Tenir un crayon et griffonner | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.4b | ANGFINEMOTORPENCILABILITEDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.4c | ANGFINEMOTORPENCILFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.4d | ANGFINEMOTORPENCILAGE | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.3.5a | ANGFINEMOTEURDRAWABILITYL | Tenez un crayon et dessinez | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.5b | ANGFINEMOTORDRAWABILITEDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.5c | ANGFINEMOTORDRAWFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.5d | ANGFINEMOTORRAWAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.3.6a | ANGFINEMOTEURLARGEBALLABILITYL | Attraper une grosse balle | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.6b | ANGFINEMOTEURLARGEBALLABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.6c | ANGFINEMOTORLARGEBALLFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.6d | ANGFINEMOTORLARGEBALLAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5b.3.7a | ANGFINEMOTEURMINIBILITÉL | Attraper une petite balle | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5b.3.7b | ANGFINEMOTEURMINIBILITÉDK | Ou, ne sais pas | |
5b.3.7c | ANGFINEMOTEURPETITFREQL | Et la fréquence | |
5b.3.7d | ANGFINEMOTORSMALLAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) |
5b.4 Autres commentaires (ANGMOTORCOMMENTSec)
Non | Code | Question | Réponse |
5b.4.1 | ANGMOTORCOMMENTAIRE | Avez-vous d'autres commentaires sur la fonction motrice de votre enfant/adulte ? |
5c.1. Compétences d'adaptation - Habillage - veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (ANGADAPTBEHDRESS)
Non | Code | Question | Réponse |
5c.1.1a | ANGDRESSUPUPANDABILITEL | Levez la main pour aider à s'habiller | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.1b | ANGDRESSUPUPHANSABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.1c | ANGDRESSPUUPHANDSFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.1d | ANGDRESSPUTUPHANDSAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.2a | ANGDRESSSUPPRIME LA SIMPLEABILITÉL | Enlevez les vêtements simples tels que les chaussettes | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.2b | ANGDRESS SUPPRIME LA SIMPLEABILITÉDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.2c | ANGDRESSREMOVESIMPLEFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.2d | ANGDRESS SUPPRIME SIMPLEAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.3a | ANGDRESSRÉLIMINER LA COMPLEXABILITÉL | Enlevez les vêtements complexes tels que les chemises | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.3b | ANGDRESSRÉLIMINER LA COMPLEXABILITÉDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.3c | ANGDRESSSREMOVECOMPLEXFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.3d | ANGDRESSSREMOVECOMPLEXAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.4a | ANGFINEMOTORVELCROABILITEL | Faire du velcro | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.4b | ANGFINEMOTORVELCRABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.4c | ANGFINEMOTEURVELCROFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.4d | ANGFINEMOTEURVELCROAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.5a | CAPACITÉ DU BOUTON MOTEUR ANGFINE | Fermez les boutons ou les fermetures éclair | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.5b | ANGFINEMOTORBOUTONABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.5c | ANGFINEMOTORBOUTONFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.5d | ANGFINEMOTORBUTTONAGEG | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.6a | ANGDRESSSEFERRORABILITYL | S'habiller, même si ce n'est pas toujours correct (par exemple, les boutons ne sont pas alignés, les vêtements à l'envers) | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.6b | ANGDRESSSELFERRORABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.6c | ANGDRESSSEFERRORFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.6d | ANGDRESSSELFERORAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.7a | ANGDRESSAUTOKABILITÉL | S'habiller sans aide | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.7b | ANGDRESSAUTOKABILITÉDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.7c | ANGDRESSSELFOKFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.7d | ANGDRESSSELFOKAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) | |
5c.1.8a | ANGDRESSAPPRPRIATEABILITYL | Choisit les vêtements de manière appropriée (par exemple, des vêtements chauds s'il fait froid) | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.1.8b | ANGDRESSAPPRPRIATEABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.1.8c | ANGDRESSAPPRPRIATEFREQL | Et la fréquence | |
5c.1.8d | ANGDRESSAPPRPRIATEAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée) |
5c.2. Compétences d'adaptation - Toilette et continence - veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (ANGADAPTBEHTOILETING)
Non | Code | Question | Réponse |
5c.2.1a | ANGTOILETCONTINENTABILITYL | Est continent (toilette propre) | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.1b | ANGTOILETCONTINENTABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.1c | ANGTOILETCONTINENTFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.1d | ANGTOILETCONTINENTAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.2.2a | ANGTOILETBEHABILITYL | A montré des indications de comportements de toilette | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.2b | ANGTOILETBEHABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.2c | ANGTOILETBEHFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.2d | ANGTOILETBEHAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.2.3a | ANGTOILETTIMEDABILITYL | Chronométré pour aller aux toilettes (par exemple, aller aux toilettes toutes les 3 heures) | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.3b | ANGTOILETTIMEDABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.3c | ANGTOILETTIMEDFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.3d | ANGTOILETTIMEDAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.2.4a | ANGTOILEINDICATEABILITYL | Indique quand ils veulent aller aux toilettes | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.4b | ANGTOILEINDICATEABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.4c | ANGTOILEINDICATEFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.4d | ANGTOILETINDIQUEEAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.2.5a | ANGTOILETSTABOURAISCABILITÉL | Continent des selles (selles) | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.5b | ANGTOILETSTOOLSABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.5c | ANGTOILETSTOOLSFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.5d | ANGTOILETSTOOLSAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.2.6a | ANGTOILETURINEDAYABILITYL | Continent d'urine (sèche) pendant la journée | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.6b | ANGTOILETURINEDAYABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.6c | ANGTOILETURINEDAYFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.6d | ANGTOILETURINEDAYAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.2.7a | ANGTOILETURINENIGHTABILITYL | Continent d'urine (sèche) la nuit | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.2.7b | ANGTOILETURINENIGHTABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.2.7c | ANGTOILETURINENUITFREQL | Et la fréquence | |
5c.2.7d | ANGTOILETURINENUITAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée |
5c. 3. Comportement adaptatif : Manger – veuillez décrire la capacité de votre enfant/adulte à faire ce qui suit : (ANGBEHDEVEATING2L)
Non | Code | Question | Réponse |
5c.3.1a | ANGBEHDEVDONTLIKE | Y a-t-il des textures ou des goûts qu'il/elle n'aime vraiment pas ? | 1 – Oui ; 2 – Non ; 3 – Inconnu |
5c.3.1b | ANGBEHDEVDONTLIKEWHAT2 | Veuillez donner des exemples. | 1 – Viande ou poisson ; 2 – Fruits ou légumes 3 – Riz, pâtes ou pain 4 – Haricots ; 5 – Textures ou pâtes épaisses ; 6 – Textures croquantes ; 7 – Oeufs ; 8 – Textures dures ; 9 – Textures douces ; 10 – Textures croustillantes ; 11 – Plats chauds ; 12 – Aliments froids ; 13 – Aliments salés ou salés ; 14 – Aliments sucrés; 15 – Aliments acides ; 16 – Aliments épicés; 17 – Textures sèches ; 18 – Textures humides ; 19 - Aliments solides; 20 – Textures moelleuses ; 21 – Autre |
5c.31c | ANGBEHDEVDONTLIKEWHAT | Si oui, veuillez donner des exemples |
5c.3.2a | ANGEATINGFUSSYFREQL | Difficile avec sa nourriture – fréquence | |
5c.3.2b | ANGEATINGFUSSYAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.3a | CAPACITÉ DE BOUTEILLE DE MOTEUR ANGFINE | Tenir une bouteille | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.3b | ANGFINEMOTORBOTTLEABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.3c | ANGFINEMOTORBOTTLEFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.3d | ANGFINEMOTORBOTTLEAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.4a | UNE TEXTURABILITÉ AGISSANTEL | Mâcher toutes les textures | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.4b | ANGEATIONTEXTUREABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.4c | ANGEANTTEXTUREAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.5a | ANGFINEALIMENTATION DU MOTEURL | Alimentation au doigt | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.5b | ANGFINEMOTORFEEDABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.5c | ANGFINEMOTORFEEDFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.5d | ANGFINEMOTORFEEDAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.6a | ANGFINEMOTORSPOOONABILITYL | Tenir une cuillère et nourrir | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.6b | ANGFINEMOTORSPOOONABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.6c | ANGFINEMOTORSPOONFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.6d | ANGFINEMOTORSPOOONAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.7a | ANGFINEMOTEURFORCABILITÉL | Utiliser une fourchette | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.7b | ANGFINEMOTEURFORCABILITÉDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.7c | ANGFINEMOTEURFOURCHEFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.7d | ANGFINEMOTEURFOURCHEGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.8a | ANGEANTALIMENTATIONAUTOFACILITÉL | Se nourrir avec les doigts ou des ustensiles | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.8b | ANGEINGFEEDSELFABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.8c | ANGEATINGFEEDSELFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.8d | ANGEATINGFEEDSELFAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.9a | ANGFINEMOTORHOLDCUPABILTYL | Tenez une tasse ou un gobelet et buvez | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.9b | ANGFINEMOTORHOLDCUPABILTYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.9c | ANGFINEMOTORHOLDCUPFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.9d | ANGFINEMOTORHOLDCUPAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.10a | ANGEATINGFEEDSUPPORTFREQL | Besoin de soutien pour l'alimentation d'un parent/tuteur - fréquence | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.10b | ANGEINGFEEDSUPPORTAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.11a | ANGEATINGFULLABILITYL | Indique qu'ils sont pleins | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.11b | ANGEATINGFULLABILITYDK | Ou, ne sais pas | |
5c.3.11c | ANGEATINGFULLFREQL | Et la fréquence | |
5c.3.11d | ANGEANTFULLAGEL | Et l'âge? (Age de la première activité réalisée | |
5c.3.12a | UN SUPPLÉMENT DE ALIMENTATION FREQL | Utiliser la supplémentation sous forme de formules complémentaires – fréquence | 1 – Aucune difficulté ; 2 – Difficulté moyenne ; 3 – Difficulté modérée ; 4 – Difficulté sévère ; 5 – Incapable d'exercer une activité ; 6 – Inconnu |
5c.3.12b | ANGEATINGSUPLÉMENTAGEGEL | Et l'âge? |
5c.4 Autres commentaires (ANGADAPTCOMMENTSec)
Non | Code | Question | Réponse |
5c.4.1 | ANGADAPTCOMMENTAIRE | Avez-vous d'autres commentaires sur l'habillement, la toilette ou l'alimentation de votre enfant/adulte ? |
5d.1 Activités (ANGBEHDEVACTIVITIES)
Non | Code | Question | Réponse |
5d.1.1a | ANGBEHDEVPREFACT | Quelles sont les activités préférées de votre enfant/adulte ? (Cochez toutes les cases) | 1 – Socialiser 2 – Être avec des personnes familières 3 – Jouer à des jeux sociaux tels que peek a boo ou cache-cache 4 – Regarder la télévision 5 – Utiliser la technologie et les jeux, par exemple les iPads 6 – Natation - Être dehors; 8 – Musique ou danse ; 9 – Jouer avec des jouets ; 10 – Faire du vélo ou du scooter ; 11 – Rouler en voiture/voyager ; 12 – Manger/heures des repas ; 13 – Baignade ; 14 – Jouer sur des équipements de jeu ; 15 – Autre |
51.1b | ANGBEHDEVACTOTH | Si autre, Se il vous plaît indiquer |
5d.2 Comportemental (ANGBEHDEVBEHAVIOURAL)
Non | Code | Question | Réponse |
5d.2.1 | ANGBEHDEVGOODBEH2 | À quel point voyez-vous le comportement de votre enfant/adulte problématique sur une échelle de 1 à 10 par rapport à des pairs typiques du même âge ? | Échelle 1-10 (1 – Aucun problème à 10 – Problèmes majeurs) |
5d.3 Présentent-ils l'un des comportements suivants ? l (ANGBEHDEVBEHAVIOURAL2)
Non | Code | Question | Réponse |
5d.3.1a | ANGBEHDEVREPETL | Comportements répétitifs tels que frapper le mur | |
5d.3.1b | ANGBEHDEVREPETDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.2a | ANGBEHDEVFOCAL | Mouvements inhabituels répétitifs : mouvements de la main Focal | |
5d.3.2b | ANGBEHDEVFOCALDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.3a | ANGBEHDEVWHOLEBODYL | Mouvements du corps entier | |
5d.3.3b | ANGBEHDEVWHOLEBODYDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.4a | ANGBEHDEVMOUTHL | Bouche ou mastication | |
5d.3.4b | ANGBEHDEVMOUTHDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.5a | ANGBEHDÉVAGITATIONNEWL | Présentent-ils l'un des comportements suivants ? Agitation dans des situations nouvelles | |
5d.3.5b | ANGBEHDÉVAGITATIONNEWDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.6a | ANGBEHDEVFEARSTRANGERL | peur des étrangers | |
5d.3.6b | ANGBEHDEVFEARSTRANGERDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.7a | ANGBEHDEVSOCIALL | Socialisera avec n'importe qui | |
5d.3.7b | ANGBEHDEVSOCIALDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.8a | ANGBEHDEVFEARNEWL | Peur des nouvelles situations | |
5d.3.8b | ANGBEHDEVFEARNEWDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.9a | ANGBEHDEVANXIOUSL | Comportements anxieux | |
5d.3.9b | ANGBEHDEVANXIOUSDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.9c | ANGBEHDEVANXIOUS QUAND | Quand montrent-ils ces comportements | 1 – Nouvelles situations ou personnes ; 2 – Paramètres surstimulants (par exemple, bruit fort ou foule) ; 3 – Séparation du parent/tuteur ; 4 – Cadres ou tests médicaux ; 5 – Devoir attendre ; 6 – En cas de maladie ou de blessure ; 7 – Quand vous avez faim ou soif ; 8 – Lorsqu'il est incapable de communiquer; 9 – Autre (Plage/Widget par défaut ; AnxiousBeh) |
5d.3.9d | ANGBEHDEVANXIOUSWHAT2 | Quels comportements anxieux | 1 – Pleurer ; 2 – Mouvements répétitifs ou rires ; 3 – Agression (par exemple, frapper, attraper ou tirer les cheveux) ; 4 – Automutilation (par exemple se mordre la main) ; 5 – Crier ou autres vocalisations ; 6 – Bâillonnement ou vomissements ; 7 – Accroché au soignant ; 8 – Objets à la bouche ou à mâcher ; 9 – Évitement (ex. chute au sol) ; 1 0 – Fuite (ex. fugue) ; 11 – Autre |
5.56.11 | ANGBEHDEVANXIOUSQUOI | Si oui aux comportements anxieux, quoi ? | |
5d.3.10a | ANGBEHDEVOPPOSITIONALL | Comportements d'opposition, par exemple refuser de faire quelque chose | |
5d.3.10b | ANGBEHDEVOPPOSITIONALDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.11a | ANGBEHDEVBITINGL | Comportements agressifs : mordre | |
5d.3.11b | ANGBEHDEVBITINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.12a | ANGBEHDEVHAIRPULLINGL | Tirage de cheveux | |
5d.3.12b | ANGBEHDEVHAIRPULLINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.13a | ANGBEHDEVHITTINGL | Frappe | |
5d.3.13b | ANGBEHDEVHITTINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.14a | ANGBEHDEVGRABBBINGL | Saisir | |
5d.3.14b | ANGBEHDEVGRABBINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.15a | ANGBEHDEVHYPERACTIVITÉL | hyperactivité | |
5d.3.15b | ANGBEHDEVHYPERACTIVITYDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.16a | ANGBEHDEVPOORATTENTIONL | Mauvaise attention | |
5d.3.16b | ANGBEHDEVPOORATTENTIONDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.17a | ANGBEHDEVBONCONCENTRATIONL | Bonne concentration sur les choses qu'il/elle aime, comme les jeux sur iPad | |
5d.3.17b | ANGBEHDEVGOODCONCENTRATIONDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.18a | ANGBEHDEVWATERL | La fascination de l'eau | |
5d.3.18b | ANGBEHDEVWATERDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.19a | ANGBEHDEVIMPULSIVITYL | Impulsivité - comme courir sur la route / frapper | |
5d.3.19b | ANGBEHDEVIMPULSIVITYDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.20a | ANGBEHDEVSMILINGNOTHINGL | Sourire fréquemment à rien de particulier | |
5d.3.20b | ANGBEHDEVSMILINGRIENDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.21a | ANGBEHDEVSMILINGL | Sourire approprié fréquent | |
5d.3.21b | ANGBEHDEVSMILINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.22a | ANGBEHDEVSPONTRIREL | Rires spontanés pour rien de particulier | |
5d.3.22b | ANGBEHDEVSPONTRIREDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.23a | ANGBEHDEVNIGHTRIREL | Rire de la nuit | |
5d.3.23b | ANGBEHDEVNIGHTRIREDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.24a | ANGBEHEVAPPROPRIÉLAUGTERL | Rire approprié | |
5d.3.24b | ANGBEHEVAPPROPRIATELAUGHTERDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.25a | ANGBEHDEVSEPANXIÉTYLE | Anxiété de séparation | |
5d.3.25b | ANGBEHDEVSEPANXIETYDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.26a | ANGBEHDEVFEARLEFTTL | Peur d'être laissé à l'école ou dans des situations de soins | |
5d.3.26b | ANGBEHDEVFEARLEFTDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.27a | ANGBEHDEVSKINPICKINGL | Exhibent-ils un comportement d'automutilation ? | |
5d.3.27b | ANGBEHDEVSKINPICKINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.28a | ANGBEHDEVHEADBANINGL | Tête cogner | |
5d.3.28b | ANGBEHDEVHEADBANGINGDK | Ou, ne sais pas | |
5d.3.29a | ANGBEHDEVAUTO-HITTINGL | Auto-frappe | |
5d.3.29b | ANGBEHDEVSELFHITTINGDK | Ou, ne sais pas |
5d.4 Autres commentaires (ANGBEHAVCOMMENTSec)
Non | Code | Question | Réponse |
5d.4.1 | COMMENTAIREANGBEHAV | Avez-vous d'autres commentaires sur le comportement de votre enfant/adulte ? |